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      投保了出事卻不賠 順利理賠八大秘訣

      來源:網絡  作者:未知  時間:2016-01-21

      “理賠難,難理賠”是社會上流行的對保險賠付的看法,特別是壽險,許多投保者出了事故卻不能獲得相應理賠,人們由此產生理賠難的看法。那么,究竟那些買保險的人為什么得不到理賠?怎么才能獲得應有的保障?日前,北京市保險行業協會聯合保險業專家為消費者作出明明白白的解釋。

      據介紹,目前人壽保險的拒****約在3%至5%左右,大部分的理賠申請都能順利獲得理賠。其實只要消費者在事前做足準備工作,獲得賠償不是件難事。

        十大原因造成理賠難

        為什么有人花錢買了保障卻得不到理賠服務?理賠投訴專家歐秋鋼指出,拒賠的原因來自兩方面:

        第一是 保險合同內的原因。這其中包括7方面的情況:

        1、被保險人出險時不在有效保障期內;

        2、投保人、被保險人不如實告知;

        3、保險合同無效;

        4、不構成賠償條件;

        5、非保險責任內損失;

        6、免除責任;

        7、索賠單證不齊備;

        第二是 保險合同外的原因,這其中包括4方面的情況:

        1、非保險合同載明的標的;

        2、醫療費用多重保險不能重復賠付;

        3、被保險人職業變更;

        4、索賠單證無效。

        案例一:意外傷害醫療索賠案

        張強2007年1月2日向保險公司購買了意外傷害保險,以為發生所有的意外傷害都可以賠。當年五一期間張強去草原旅游時,騎馬摔傷造成骨折。當他拿著住院收據來保險公司索賠時,卻被告知:他購買的意外傷害保險,只能在發生意外傷害造成高殘或意外死亡時才能獲得理賠。如要獲得因意外傷害而發生的醫療費用保險金,可以通過購買相應的意外傷害醫療保險來實現。

        專家點評:這是典型的非保險責任內損失,被保險人發生的事故性質不屬于其投保的責任范圍,很多客戶由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解,等到發生事故后,才知道所發生的事故不在保險保障范圍內。

        案例二:故意不如實告知案

        張軍,男,38歲,某政府機關公務員。15年前在單位的每年例行體檢中查出肝腫大;5年前查出肝硬化;其妻為其投保某公司終身重大疾病保險時沒有將張軍的健康狀況如實告知保險公司。保險公司承保1年8個月后,張軍因肝癌身故。索賠后,保險公司以投保時故意不如實告知為由拒付身故保險金并不退還保費。

        專家點評:這屬于投保人投保時故意或過失向保險公司不如實告知被保險人存在影響保險公司決定是否承保或者是否調整保險費率的事項。

        獲得理賠8項注意

        既然理賠需要各種條件成立才能生效,那么消費者該如何投保呢?平安人壽保險專家姚斌指出,只要消費者做好8方面的注意事項,獲得保險公司理賠并不是難事。

        1、正確認識您購買的保險產品

        對保險責任的理解和認識誤區是導致理賠產生爭議與糾紛最多的因素之一。很多消費者由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解,等到發生事故后,才知道所發生的事故不在保障范圍內,不能獲得賠償,情緒難免激動。

        2、及時報案

        保險事故發生后,要及時通過電話、書面、傳真等形式及時通知保險公司并提出給付保險金申請。對于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險事故,請在事故發生后立即通知保險公司,否則有可能要承擔因遲緩通知而致使保險公司增加的調查費用。對于一些需要及時固定,卻因未報案而未固定的證據一旦滅失,保險責任難以認定,消費者面臨的損失就可能更大。

        3、定點醫院根據保險合同約定,前往保險公司指定的定點醫院進行診治。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫院診治,需及時通知保險公司,并得到保險公司的同意。否則將有可能給后續的理賠帶來不便和損失。

        4、診治項目和藥品根據保險合同的約定,消費者的各項醫療費用,需符合醫療保險管理部門的規定。如投保費用型醫療保險,就診時要提示醫生自身的保險情況。對于在醫療機構發生的各項費用,除收據原件外,還要保存好所有費用的明細,保險公司在辦理理賠時通常需要審核費用明細以確定是否屬于保險責任。

        5、準備好必需的申請文件

        包括:給付申請書、保險單、最近一次繳費憑證、相關人員的身份證明、保險合同約定的其他證明文件。

        6、索賠時效

        保險索賠必須在索賠時效內提出,超過時效,被保險人或受益人不向保險人提出索賠,不提供必要單證,視為放棄權利。同時險種不同,時效也不同。如我國保險法第26條規定:人壽保險的索賠時效為5年;其他保險的索賠時效為2年。索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。

        7、受益人要明確

        保險金受益人是保險公司支付賠款的對象,因此保險公司在支付前會嚴格審核受益人的資料以避免發生給付差錯。因此建議投保人、被保險人在簽訂合同時即對身故受益人予以明確。保險專家指出,如設立多個受益人,理賠申請時受益人身份確定困難;領取理賠款時多個受益人同時到場,也給受益人帶來諸多不便。一旦受益人之間發生財產分割糾紛,還需要對簿公堂,未來還有征收遺產稅的隱患。

        8、保持通暢的聯系渠道

        消費者發生保險事故后,請保持所留聯系電話(手機、座機)處于通暢,所留聯系地址正確無誤,以確保保險公司能夠及時與您取得聯系。理賠報案后:保險公司理賠人員通常會與您就出險的相關細節進行核實;理賠申請后:保險公司可能會通知您補充相應材料或了解核實保險事故,并將理賠進展情況知會您;理賠結案后:保險公司通常會通知您領取賠款或轉賬成功后通知您,并寄發相應的理賠單據。


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